<별지 제2호 서식>

영조물배상 사고 접수서

회 원 명
가 입 시 설 명		계 약 번 호
사 고 일 자		사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
자치단체 사고처리 업무담당자
피 해 자 인 적 사 항
피 해 사 항
기 타