[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>

신 원 진 술 서(약식)

성 명

한 자

주민등록번호

[사진 ]

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주소

실거주지

직 장

직장명 :

소재지 :

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E-mail :

학 력

학 교 명

기 간

전  공  학  과

학 위

소 재 지

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

경 력

기관ㆍ업체 및

정당ㆍ사회단체명

기 간

직 책(직급)

상 벌 관 계(일자)

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

해 외

거 주

사 실

거주 국가

기 간

거주 목적

동반 가족

.   .   ∼   .   .

.   .   ∼   .   .

병 역

군 별

기 간

병 과

최종 계급

미 필 사 유

.   .   ∼   .   .

배우자

부모

자녀

관 계

성 명

생년월일

관 계

성 명

생년월일

배우자

子

父

子

母

子

1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.

년          월          일

작 성 자     성명                        인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

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년    월    일

성명            (서명)

■ 본인 동의

성  명

생년월일

서  명

개인정보 제공 동의

민감정보 제공 동의

자필 서명

자필 서명

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개인정보

민감정보

￭ 주민 조회자료(경찰청)

￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

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<<작성 방법>>

1. ‘신원진술서’는 자필 또는 PC 작성후 출력가능.

2. ‘개인정보제공동의서’는 반드시 자필(반드시 작성샘플을 확인하고 작성할 것!)

3. 사진은 출력후 부착 및 이미지파일을 삽입하여 PC출력 가능. 단, 이미지파일을 삽입하여 출력하는 경우 반드시 컬러출력

4. 작성자 성명 및 서명 칸은 반드시 자필기재 및 자필서명

5. 직장란은 여수시도시관리공단 정보 입력

- 직장명 : 여수시도시관리공단

- 소재지 : 전남 여수시 문수로 106, 8층(문수동, 대흥빌딩)

- 직장전화 : 061-662-8204

6. 경력란은 공단입사전 근무경력 기재

<작성대상>

일반직,기능직 응시분야 합격자

<작성방법>

1. ‘신원진술서’ 자필, PC 작성후 출력가능.

2. ‘개인정보제공동의서’는 반드시 자필(반드시 작성샘플을 확인하고 작성할 것!)

3. 사진은 출력후 부착 및 이미지파일을 삽입하여 PC출력 가능. 단, 이미지파일을 삽입하여 출력하는 경우 반드시 컬러출력

4. 작성자 성명 및 서명 칸은 반드시 자필기재 및 자필서명

5. 직장란은 여수시도시관리공단 정보 입력

6. 경력란은 공단입사전 근무경력 기재

반드시 자필로 작성

(PC 작성 후 출력하면 안됨)

1. 성명은 반드시 자필 기재

2. ‘서명또는날인’ 이름을정자로 작성

(싸인, 도장날인 안됨)

이름을 정자로 작성

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