서식1-1		임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서

임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서 (개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서 포함)
임산부	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			임신·출산		＊임신확인일 : ＊출산예정일 : ＊출 산 일 :	e-mail
자녀	이름		[ ] 미출생	생년월일		202 년 월 일 (출생신고일 : )
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액 : 48만원(도비 115,200원, 시군비 268,000원, 자부담 96,000원) ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간: 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘25.12.15 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군, 도 및 도에서 선정한 친환경 농산물 공급업체, 사업 만족도 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적			임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간			2025. 2. ∼ 2028. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정(주문 가능일 기준) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2025. . . 신청인 : (인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2025. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 여수시장 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 시군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 임신·출산확인서, 출생신고 확인 결과: 적정( ), 부적정( )
▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×

서식1-2		난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서

난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서 (개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서 포함)
난임 부부 (여성)	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			난임 진단일			e-mail
난 임 진 단 병 원 명
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액 : 48만원(도비 115,200원, 시군비 268,000원, 자부담 96,000원) ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간: 사업자선정(아이디, 패스워드발급) 이후 ‘25. 12. 15 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군, 도 및 도에서 선정한 친환경 농산물 공급업체, 사업 만족도 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적			난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 난임진단일, 난임진단병원명
		개인정보 보유 및 이용기간			2025. 1. ∼ 2029. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 사업자선정 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정(주문 가능일 기준) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2025. . . 신청인 : (인 또는 서명) 여수시장 귀하
※ 위임인(신청인)은 난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2025. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 여수시장 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 시군 거주자 여부 : 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 난임진단서 발급 확인 결과 : 적정( ), 부적정( )

참고 1		난임진단서 (2종류)

참고 2		난임부부 시술비 지원결정통지서(보건서 발급)

서식1-3		영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서

영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청서 (개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서 포함)
신청자	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			e-mail			영유아와의 관계
영유아	이름			생년월일		202 년 월 일
	보육시설 등 이용여부		□ 여(□ 어린이집, □ 유치원, □ 종일제 아이돌봄서비스, □ 기타), □ 부(사업대상자)
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액 : 48만원(도비 115,200원, 시군비 268,000원, 자부담 96,000원)) ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간: 사업자선정(아이디, 패스워드발급) 이후 ‘25. 12. 15 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군, 도 및 도에서 선정한 친환경 농산물 공급업체, 사업 만족도 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적			영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			이름, 주소, 연락처, 생년월일, e-mail, 자녀 이름 및 생년월일
		개인정보 보유 및 이용기간			2025. 1. ∼ 2029. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 사업자선정 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정(주문 가능일 기준) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업」 신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2025. . . 신청인 : (인 또는 서명) 여수시장 귀하
※ 위임인(신청인)은 영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2025. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 여수시장 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 시군 거주자 여부 : 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 사업대상자 적격여부(사회보장정보시스템 등 활용) : 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준

서식2-1		임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청 관리 대장

구분	임산부 고유번호(16자리)						지원대상 임산부
	연도 (2)	시도 (2)	시군구 (3)	읍면동 (3)	식별 번호 (5)	지원 횟수 (1)	이름	생년월일	임신부 /산모	임신확인일 (또는출생신고일)	주소				연락처
											시도	시군	읍면동	세부주소
1	20	43	111	580	00001	1	홍길동	850301	산모	2023.01.02.	전남	무안군	OO면	000로 0000번길 00, 000동 00호(00아파트)	010-0000-0000
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서식2-2		난임부부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청 관리 대장

구분	지원대상 난임부부
	이름	생년월일	결혼일자 (동거일자)	난임진단 병원명 (진단일)	주소				연락처
					시도	시군	읍면동	세부주소
1	홍길녀	850301	22. 1. 2.	2025.01.02.	전남	무안군	OO면	000로 0000번길 00, 000동 00호(00아파트)	010-0000-0000
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서식2-3		영유아 친환경농산물 꾸러미 지원사업 신청 관리 대장

구분	지원대상 보육시설 미이용 영유아 양육가정
	신청자			영유아		주소				연락처
	이름	생년월일	영유아와 관계	이름	생년월일	시도	시군	읍면동	세부주소
1	홍길녀	850301				전남	무안군	OO면	000로 0000번길 00, 000동 00호(00아파트)	010-0000-0000
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