[지정양식]

입 사 지 원 서

1. 인적사항
공모 직위명	이 사 장	접수번호
성 명	(한글)
주 소
연 락 처	(휴대폰)	전자우편
	(비상연락처)
병 역	□ 병역필 □ 병역면제

2. 교육사항
* 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입해 주십시오.
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□ 학교교육 □ 직업훈련 □ 기타

직무관련 주요내용

3. 자격사항 * 지원직무 관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격을 기입해 주십시오.
자격증명	발 급 기 관	취득일자	자격증명	발 급 기 관	취득일자

4. 경험 혹은 경력사항
* 본인의 경력사항을 기입해 주십시오.
구 분	소속조직	역 할	활동기간	활동내용
□ 경험 □ 경력
□ 경험 □ 경력

*  직무활동, 연구회, 재능기부 등 주요 직무경험을 서술하여 주십시오

직무관련 주요내용

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

지원날짜 :  2025년       월      일

지 원 자 :                      (인)

※ 주어진 칸보다 기재할 사항이 많을 경우 칸의 개수나 크기를 늘려서 작성하여도 무방합니다.

[지정양식]

직 무 수 행 계 획 서

공모직위	이사장	접수번호
성 명		생년월일	. . .
※ 임용지원직위 담당직무에 대한 추진계획, 기관운영방침 및 경영혁신계획 등을 포함하여 기술하여 주시기 바랍니다.(A4용지 5매 이내)

[지정양식]

자 기 소 개 서

성 명
주 소
※ 지원동기, 공기업 경영철학 및 경험, 주요경력, 업적분야, 사회봉사 실적 등을 항목별로 구분하여 기술하여 주시기 바랍니다.(분량 : A4 용지 4매 이내)

[지정양식]

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

여수시도시관리공단에서는 임원 임명을 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

※아래의 각 항목의 동의, 미동의 란에 ‘0’으로 표시하여 주시기 바랍니다.	(예시)	동의	0		미동의

① 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 학력, 교육, 경력사항 자격증(명칭, 발급기관, 취득일자) 등	임원 공모 지원서 접수 (본인확인, 지원자격확인, 채용 전형, 심사, 합격 안내 등의 임원후보의 추철절차 진행 목적)	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

② 고유식별정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	임원의 임명 및 채용심사 업무	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

③ 민감정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
범죄경력자료, 보훈사항, 장애사항 등	임원의 임명 및 채용심사 업무	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

④ 자격요건 확인 등을 위한 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집·이용 목적 (제공목적)	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관 (대한상공회의소, 한국산업인력공단 등)	임원 임명 관리 (자격 등의 진위확인)	자격 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

⑤ 시험 부정행위 관련 개인정보 제3자 제공 동의

이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고, 그 처분이 있은 날부터 5년간 여수시도시관리공단의 임직원 임용을 위한 시험의 응시자격을 정지합니다. 부정행위로 처분받을 경우 관련 법령에 따라 다른 시험 실시기관이 조회할 수 있도록 관계기관에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 수집·이용 목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관	시험 응시자격 정지여부 회신	성명, 주민등록번호	정보처리 목적 달성 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

※ 같은 법 제21조에 따라 귀하의 개인정보는 보유기간 경과, 개인정보의 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때 파기합니다. 다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 그러하지 않음을 알려드립니다.

2025년       월      일

성명                  (서명)

여수시도시관리공단 임원추천위원회 위원장 귀중

[지정양식]

결격사유 등 확인을 위한 자기진단 체크리스트

※ 아래의 결격사유에 해당하는 사람은 지방공기업 임원으로 임용될 수 없으며, 임용되더라도 그 임용은 당연무효임

목 록	해당여부
① 피성년후견인 (지방공무원법 제31조제1호)	□ 해당	□ 해당없음
② 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제2호)	□ 해당	□ 해당없음
③ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제3호)	□ 해당	□ 해당없음
④ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제4호)	□ 해당	□ 해당없음
⑤ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자 (지방공무원법 제31조제5호)	□ 해당	□ 해당없음
⑥ 법원의 판결 또는 다른 법률*에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 (지방공무원법 제31조제6호) * 「공직선거법」 제266조, 「정치자금법」 제57조, 「치료감호 등에 관한 법률」 제47조, 「병역법」 제76조 등 관련법률	□ 해당	□ 해당없음
⑦ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제6의2호)	□ 해당	□ 해당없음
⑧ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄 (지방공무원법 제31조제6의3호)	□ 해당	□ 해당없음
⑨ 미성년자에 대하여「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조 제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날 (지방공무원법 제31조제6의4호)	□ 해당	□ 해당없음
⑩ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제7호)	□ 해당	□ 해당없음
⑪ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자 (지방공무원법 제31조제8호)	□ 해당	□ 해당없음
⑫ 지방공기업법 제58조제4항 또는 제5항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람 (지방공기업법 제60조제1항제4호)	□ 해당	□ 해당없음
⑬ 지방공기업법을 위반하여 벌금형을 선고받고 2년이 지나지 아니한 사람 (지방공기업법 제60조제1항제5호)	□ 해당	□ 해당없음

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2025.    .     .

성명 :                (서명)

여수시도시관리공단 임원추천위원회 위원장 귀중