[붙임1]

평가위원(후보자) 등록 신청서

						접수번호
성 명		생년월일				전문분야	폐기물( ) 수질( )
자 택	주 소
	전화번호					휴대폰
직 장	직 장 명					직위(직급)
	주 소
	전화번호					팩스번호
	e-mail
	소속구분	공무원/공공기관 ( ), 대학 조교수이상 ( ), 민간 ( )
학력사항	취득년월		학 교		학 위			전 공
경력사항	근무기간		근 무 처		직 위			주요업무
자격증 보유현황	취득년월		자 격 증 명		인가․관리기관			비 고
저서 및 논문
그 밖의 사항

* 양식을 준수하여야 하며, 해당사항 미기입 및 자격 증빙 미비 시 접수가 불가함

위와 같이 평가위원(후보자) 등록신청서를 제출합니다.

2025년     월     일

작성자 :              (인)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

[붙임2]

평가위원 보안서약서

본인은 「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서 평가위원으로서 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서를 심사함에 있어 모든 보안사항을 철저히 이행할 것입니다.

2. 본인은 기술제안서를 심사함에 있어 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제점을 야기시켰을 경우에는 보안 관계 법령에 따라 처벌받을 것을 서약합니다. 다만, 「부패방지권익위법」 및 「공익신고자 보호법」에 근거한 부패행위 신고 및 공익신고의 경우 보안서약을 위반하지 않은 것으로 봅니다.

3. 본인은 심사과정 중 공정성, 성실성, 객관성을 위반할 경우 관련 규정에 따라 책임질 것을 서약합니다.

4. 본인은 다음의 경우에 해당하지 않음을 확인합니다.

가. 심사위원이 해당 심의대상 업체에 용역(하도급을 포함한다), 자문, 연구 또는 그 밖의 방법으로 관여한 경우

나. 평가위원이 해당 심의대상인 사업의 시행으로 이해당사자(대리관계를 포함한다)가 되는 경우

다. 최근 3년 이내 해당 심의대상 업체에 임직원으로 재직한 경우(사외이사를 포함한다)

라. 최근 1년 이내 해당 발주기관의 계약과 관련한 평가에 있어 이해관계가 있음에도 회피 신청을 하지 아니하거나 사전접촉 신고를 하지 아니한 경우

마. 그 밖의 심의대상과 친·인척관계, 동업관계에 있거나 심의안건과 직접적인 이해관계가 있다고 인정되는 경우

2025년      월      일

소 속:
직 위:
성 명:	(서명 또는 인)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

[붙임3]

개인정보 수집·이용 동의서

「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서 평가위원(후보자) 신청인의 모든 개인정보는 「개인정보보호법」에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 기간 종료 시 지체없이 폐기합니다.

□ 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

여수시도시관리공단은 「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서 평가위원(후보자) 신청 접수 및 예비 평가위원 작성시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이력·자격 사항, 주소 등

나. 개인정보 수집방법 : 서면, 전자우편, 팩스, 이메일 등

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서 평가위원(후보자) 선정 및 자격 적정 여부 확인을 위하여 신청 접수일로부터 제안서 평가위원회 개최 완료일까지 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

정보 주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「여수시도시형폐기물종합처리시설 총질소 저감시설 설계용역」 공법 선정을 위한 기술제안서 평가위원(후보자) 등록 신청이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?   □ 동의  □ 동의하지 않음

2025년    월    일

성명 :                (서명 또는 인)

여수시도시관리공단 이사장 귀하