【별지 제2호 서식(제18조관련)】

임용후보자등록원서												⑥ 응시년도			2026년 (제1회 채용)
												직군/직급/직렬
① 성 명 (한글) (한자)				② 생년월일 . . .(만 세)					④ 성별 남 □ 여 □							※ 등록심사
																사진대조	서류심사
																인	인
				③ 주민등록번호 -
⑦ 현주소 (거주지)																사 진
	(전화)						(휴대폰)
⑧ 병 역	필			역종 군별 병과 계급 군번 입대년월일 . . . 제대년월일 . . .
	미필사유
⑨ 학 력
부 터		까 지				학 교 명							전공․부문․과목, 학위명
⑩ 자 격 면 허											⑪ 상 벌
연 월 일		종 별									연 월 일		사 항
⑫ 특 기					⑬ 취 미			⑭ 운 동						⑮ 종 교
⑯ 경 력
부 터		까 지				경 력 사 항										발 령 청

(※ 응시원서 부본 첨부란)
⑰ 재 산 상 황 (보증인 및 친권자)		가. 부동산(								㎡ 원		) 나. 동산( 원)
⑱ 보증인 또는 후원자
성 명(본인과의 관계)			직 업						현 주 소
⑲ 가 족 사 항
본인관의 관 계	성 명				성 별	연 령		직 업					최 종 학 교			거주지			비 고
첨 부 서 류	가 족 관 계 증명서			기 본 증명서			채 용 신 체 검사서				주 민 등 록 등·초본			사 진				기 타
통 수
위 기재 사항은 사실과 상위 없음을 서약하며, 임용후보자로 등록하고자 관계서류를 첨부하여 출원합니다.
년 월 일 출원자 (인) 여수시도시관리공단 이사장 귀하
															⑳ 우 무 인

[원서기재요령]

1. 각란에는 다음 요령에 의하여 기재할 것이며 ※ 표란은 가재하지 않는다.

○ 성명 : 한글과 한자를 병기한다.

○ 생년월일 : 주민등록상의 생년월일을 숫자로 기재한다.

○ 직종/직급/직렬 : 아래의 채용분야 중 본인이 지원한 분야 기재

(1) 일반직/6급/행정     (2) 기능직/9등급/기계   (3) 공무직/시설관리원

(4) 환경미화직

○ 현주소 : 우편물이 송달될 수 있도록 통 반까지 기재한다.

(주민등록상 주소와 관계없이 실거주지를 기재한다.)

○ 병  역 : 미필란에는 연령미달, 영장미교부, 기피, 기피자수후 영장미교부,
징집연기중, 병역면제처분 기타 사유를 기입한다.

○ 학 력 : 중학교, 고등학교, 대학교(대학원포함) 사항을 기입한다.

○ 자격면허 : 각종 시험합격 자격, 면허 등을 종류별로 기입한다.

○ 상벌 : 수상사항, 공무원징계처분, 형사상의 처벌 등을 기입한다.

○ 재산상황 : 부동산은 가옥, 임야, 전답 등으로 구분하여 ㎡로, 동산은 금액으로 기입한다.

○ 보증인 또는 후원자 : 직계존비속 이외의 사람을 2명 기재한다.

예) 친척, 친구, 직장동료, 선후배 등

○ 가족상황 : 가족명은 한글로 쓰고 직업 및 최종학력을 기입한다.

○ 첨부서류 : 자신이 제출한 서류를 기재한다.

○ 우 무 인 : 오른쪽 엄지손가락을 날인한다.

각       서

(일반직, 공무직, 수영강사직)

채 용 분 야 :

생  년  월  일 :

성       명 :

상기 본인은 여수시도시관리공단에 취업함에 있어, 공단 「정관」 제15조(임직원의 결격사유) 및 「인사규정」 제14조(결격사유)에 해당하는 사유가 없음을 확인하고 서약합니다.

위의 사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 해당 사유 발생 시 아래와 같은 사항이 발생하며 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

□ 임용 후 결격사유가 발생할 시 인사규정 제33조에 의거 당연퇴직 처리(□에 √표시)

□ 금전적 불이익(퇴직금 수령 불가 등) 및 채용 절차에 대한 비용 청구(□에 √표시)

년       월       일

각 서 인 :               (서명)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

각       서

(환경미화직)

채 용 분 야 :

생  년  월  일 :

성       명 :

상기 본인은 여수시도시관리공단에 취업함에 있어, 공단 「정관」 제15조(임직원의 결격사유) 및 「인사규정」 제14조(결격사유), 「환경미화원 채용 및 복무관리규정」 제10조(결격사유)에 해당하는 사유가 없음을 확인하고 서약합니다.

위의 사항이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 해당 사유 발생 시 아래와 같은 사항이 발생하며 이에 대한 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

□ 임용 후 결격사유가 발생할 시 인사규정 제33조에 의거 당연퇴직 처리(□에 √표시)

□ 금전적 불이익(퇴직금 수령 불가 등) 및 채용 절차에 대한 비용 청구(□에 √표시)

년       월       일

각 서 인 :               (서명)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

개인정보 수집 ‧ 이용 및 제3자 제공 동의서

여수시도시관리공단에서는 직원 채용을 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 등 관계법령에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 ‧ 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

※아래의 각 항목의 동의, 미동의 란에 ‘0’으로 표시하여 주시기 바랍니다.	(예시)	동의	0		미동의

① 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 연락처, 이메일, 자격증(명칭, 발급기관, 취득일자)	직원 채용 관리 (본인확인, 지원자격확인, 채용 전형, 합격 안내 등)	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

② 고유식별정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
주민등록번호	직원 채용 관리	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

③ 민감정보 수집 ‧ 이용 내역

항목	수집·이용 목적	보유기간
범죄경력자료, 보훈사항, 장애사항 등	직원 채용 관리	채용기간, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집 ‧ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 채용심사를 진행 할 수 없어 임용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

④ 자격요건 확인 등을 위한 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집·이용 목적 (제공목적)	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관 (대한상공회의소, 한국산업인력공단 등)	직원 채용 관리 (자격 등의 진위확인)	자격 진위여부 확인에 필요한 사항	정보처리 목적 달성 시까지, 관련 법령 등에서 정한 사후 관리를 위한 필요 기간

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

⑤ 시험 부정행위 관련 개인정보 제3자 제공 동의

이 시험에서 부정행위를 한 사람은 시험을 정지 또는 무효로 하거나 합격을 취소하고, 그 처분이 있은 날부터 5년간 정부법무공단의 직원 임용을 위한 시험의 응시자격을 정지합니다. 부정행위로 처분받을 경우 관련 법령에 따라 다른 시험 실시기관이 조회할 수 있도록 관계기관에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 수집·이용 목적	제공항목	제공받는 자의 보유기간
기타 개인정보 보유기관	시험 응시자격 정지여부 회신	성명, 주민등록번호	정보처리 목적 달성 시까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용심사 대상에서 제외됩니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?	동의			미동의

※ 귀하로부터 취득한 개인정보는 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에서 정하는 바에 따라 처리 목적 이외에는 사용되지 않으며 변경 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

※ 같은 법 제21조에 따라 귀하의 개인정보는 보유기간 경과, 개인정보의 처리목적 달성 등 그 개인정보가 불필요하게 되었을 때 파기합니다. 다만 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 그러하지 않음을 알려드립니다.

2025년       월      일

성명                  (서명)

여수시도시관리공단 이사장  귀하

결격사유 등 확인을 위한 자기진단 체크리스트

※ 아래의 결격사유에 해당하는 사람은 지방공기업 직원으로 임용될 수 없으며, 임용되더라도 그 임용은 당연무효임

목 록	해당여부
① 피성년후견인	□ 해당	□ 해당없음
② 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
③ 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
④ 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑤ 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자	□ 해당	□ 해당없음
⑥ 법원의 판결 또는 다른 법률*에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 * 「공직선거법」 제266조, 「정치자금법」 제57조, 「치료감호 등에 관한 법률」 제47조, 「병역법」 제76조	□ 해당	□ 해당없음
⑦ 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑧ 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄	□ 해당	□ 해당없음
⑨ 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄	□ 해당	□ 해당없음
⑩ 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음
⑪ 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자	□ 해당	□ 해당없음

위 사실이 틀림없음을 확인합니다.

20   .    .     .

성명 :                (서명)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

※ (⑥ 관련) 지방공기업 임용을 제한하는‘다른 법률’

[정치자금법] 제57조(정치자금범죄로 인한 공무담임 등의 제한) 제45조(정치자금부정수수죄)에 해당하는 범죄로 인하여 징역형의 선고를 받은 자는 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 또는 그 형의 집행이 종료되거나 면제된 후 10년간, 형의 집행유예의 선고를 받은 자는 그 형이 확정된 후 10년간, 100만원 이상의 벌금형의 선고를 받은 자는 그 형이 확정된 후 5년간 「공직선거법」 제266조(선거범죄로 인한 공무담임 등의 제한)제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 직에 취임하거나 임용될 수 없으며, 이미 취임 또는 임용된 자의 경우에는 그 직에서 퇴직된다.

[공직선거법] 제266조(선거범죄로 인한 공무담임 등의 제한) ①다른 법률의 규정에도 불구하고 제230조부터 제234조까지, 제237조부터 제255조까지, 제256조제1항부터 제3항까지, 제257조부터 제259조까지의 죄(당내경선과 관련한 죄는 제외한다) 또는 「정치자금법」 제49조의 죄를 범함으로 인하여 징역형의 선고를 받은 자는 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 또는 그 형의 집행이 종료되거나 면제된 후 10년간, 형의 집행유예의 선고를 받은 자는 그 형이 확정된 후 10년간, 100만원이상의 벌금형의 선고를 받은 자는 그 형이 확정된 후 5년간 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 직에 취임하거나 임용될 수 없으며, 이미 취임 또는 임용된 자의 경우에는 그 직에서 퇴직된다.

1. 제53조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 직

[공직선거법] 제53조(공무원 등의 입후보) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로서 후보자가 되려는 사람은 선거일 전 90일까지 그 직을 그만두어야 한다. 다만, 대통령선거와 국회의원선거에 있어서 국회의원이 그 직을 가지고 입후보하는 경우와 지방의회의원선거와 지방자치단체의 장의 선거에 있어서 당해 지방자치단체의 의회의원이나 장이 그 직을 가지고 입후보하는 경우에는 그러하지 아니하다.

6. 「지방공기업법」 제2조에 규정된 지방공사와 지방공단의 상근 임원

[병역법] 제76조(병역의무 불이행자에 대한 제재) ① 국가기관, 지방자치단체의 장 또는 고용주는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 공무원이나 임직원으로 임용하거나 채용할 수 없으며, 재직 중인 경우에는 해직하여야 한다.

1. 병역판정검사, 재병역판정검사 또는 확인신체검사를 기피하고 있는 사람

2. 징집ㆍ소집을 기피하고 있는 사람

3. 군복무 및 사회복무요원 또는 대체복무요원 복무를 이탈하고 있는 사람

[치료감호법] 제47조(치료감호의 선고와 자격정지) 피치료감호자는 그 치료감호의 집행이 종료되거나 면제될 때까지 다음 각 호의 자격이 정지된다.

3. 법률로 요건을 정한 공법상 업무에 관한 자격

※ 일부 법률은 부패의 사전예방 및 범죄의 재발 방지 등을 위해 취업을 제한하는 대상 및 기관을 별도로 규정*하고 있음, 취업제한 대상자를 지방공기업에 임용하는 일이 없도록 임용권자는 임용예정자를 임용하기 전에 취업제한 대상에 해당하는지 여부를 확인해야 함

개인정보 수집‧이용‧제3자제공 동의서

성 명		생년월일
주 소
연 락 처 (휴대전화)
수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 이메일, 가족관계, 학력사항, 경력사항, 자격사항, 건강검진 결과 등과 그 外 입사지원서, 임용등록원서에 기재된 내용 일체 □ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보 수집	▪수집 이용목적 : 출퇴근 기록 등 근태관리 ▪수집 이용할 목적 : 지문, 얼굴 등 생체정보 ▪보유 이용기간 : 동의일로부터 처리목적 달성 시까지 ▪위 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 입사지원이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보의 제3자 제공	▪제공받는자 : 필요에 의한 공단 업무와 유관된 기관(건보공단 등) ▪제공받는자의 이용목적 : 공단의 요구에 대한 업무 처리 ▪제공할 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호 등 유관기관에서 요구하는 정보중 공단이 보유한 개인정보 ▪보유 이용기간 : 동의일로부터 처리목적 달성 시까지 ▪위 정보의 제공·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 입사지원이 불가 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보의 수집 및 이용목적	수집된 개인정보를 입사처리 및 근무하는 기간중 인사·복무·근태 관리·기타 공단 업무 자료로 활용하며, 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	근로기준법 및 개인정보보호법 따른 보유기간
개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	▪개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. ▪다만, 동의하지 않을 경우 임용에서 제외되거나 임용이 지연될 수 있습니다. ▪수집한 개인정보는 공단의 공적 업무 이외의 다른 목적으로 사용되지 않습니다.
개인정보의 수집, 이용, 제3자 제공에 동의하십니까?(해당란에 √표시) □ 동의함 □ 동의하지 않음
년 월 일 성 명 : (서명) 여수시도시관리공단 귀중 ※ 서명은 본인의 이름을 정자로 기재하시기 바랍니다.

공단 내 친인척 관계 확인서

◦ 채용분야  :

◦ 생년월일  :

◦ 성    명  :

◦ 공단 내 임·직원중 친인척 현황

* 배우자, 본인의 4촌 이내 친족, 배우자의 4촌 이내 친족(별첨 참조)

* 해당 없을 경우 ‘해당없음’ 으로 기재

연번	친인척 성명	친인척 직급(생년월일)	친인척 근무부서	본인과의 관계
1
2
3
4
5

상기 본인은 공정한 채용시험 응시를 위하여 공단 내 친인척 현황 조사에 동의합니다.

본인이 작성한 상기 내용은 사실과 다름없으며, 내용에 허위 또는 오류가 발견될 경우 그에 따른 모든 책임은 본인에게 있으며 불이익을 감수하겠습니다. 또한 채용이 취소되어도 이의제기 하지 않겠으며 해당 응시일로부터 3년간 여수시도시관리공단 직원 채용에 응시가 제한된다는 것을 인지하고 확인하며 서약합니다.

2026.    .    .

작성자 :                 (서명)

여수시도시관리공단 이사장 귀하

작성 대상 친족 기준

구분		0촌	1촌	2촌	3촌	4촌
본인	친가	부부	ㅇ부모 ㅇ자녀	ㅇ조부모 ㅇ형제 및 그 배우자	ㅇ백부,숙부, 고모 및 그 배우자 ㅇ형제의 자녀(조카)	ㅇ백부,숙부, 고모의 자녀 및 그 배우자
	외가			ㅇ외조부모	ㅇ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㅇ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자
배우자	친가		ㅇ부모	ㅇ조부모 ㅇ형제 및 그 배우자	ㅇ백부,숙부, 고모 및 그 배우자 ㅇ형제의 자녀(조카)	ㅇ백부, 숙부, 고모의 자녀 및 그 배우자
	외가			ㅇ외조부모	ㅇ외백부, 외숙부, 이모 및 그 배우자	ㅇ외백부, 외숙부, 이모의 자녀 및 그 배우자

채용 검진비 청구서

성 명		생년월일 (주민등록상)
채용분야		연 락 처
입금은행		계좌번호
수검 병원명		청구 비용(원)		비 고
본인은 여수시도시관리공단 직원 채용 전형에 최종 합격하고 채용신체검사를 수검하였으며 이에 검진비를 청구합니다. 붙 임 1. 진료비명세서(원본) 1부 2. 통장사본 1부. 년 월 일 청 구 인 성명 (인) 여수시도시관리공단이사장 귀하

신원진술서

※ 모든 기재 사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.
성명				한 자					주민등록번호					[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직장		직장명: 소재지:								연락처		직장전화: 휴 대 폰: E-mai :
국적		□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:	배우자 및 자녀 국적
자격ㆍ면허
재산	본인 및 배우자		부동산: 만원 / 동산: 만원 / 채무: 만원
	미혼 자녀		부동산: 만원 / 동산: 만원 / 채무: 만원
정당ㆍ사회 단체 활동		□ 있음	단체명						기간				직책
									. . . ∼ . . .
		□ 없음
									. . . ∼ . . .
병역		본인	군별			병과		최종 계급	기간				미필 사유
									. . . ∼ . . .
		자녀 (성명)							. . . ∼ . . .
									. . . ∼ . . .
		자녀 (성명)
학력 (고교이상)		학교명	기간						전공 학과		학위				소재지
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .

경 력	기관 또는 업체명		기간		직책(직급)		상벌 관계(일자)
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
해외 거주 사실	거주 국가		기간		거주목적		동반가족
			. . . ∼ . . .
			. . . ∼ . . .
가족관계	관계	성명	생년월일	직업ㆍ직책	연락처		거주지
부모 배우자 자녀
배우자 부모
북한 거주 가족
친교 인물	관계	성명	직업ㆍ직책			연락처
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재 사항을 누락 하거나 허위로 기재하는 경우 관계 법령 및 공단의 규정에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지받았음을 확인합니다. 20 . . . 작성자 (인) 여수시도시관리공단 이사장 귀하